مقدمه

سطح خارجی مغز و نخاع بوسیله پرده‌هایی به نام مننژ پوشیده شده است که از داخل به خارج عبارتند از:
1-نرم‌شامه: پرده بسیار ظریفی است که بلافاصله بر روی دستگاه اعصاب مرکزی (مغز و نخاع) قرارگرفته است.
2- عنکبوتیه یا آراکنوئید: پرده ظریفی است که در داخل سخت‌شامه قرارگرفته و از نرم‌شامه بوسیله فضای زیر عنکبوتیه (ساب‌آراکنوئید) جدا می‌باشد که داخل این فضا مایع مغزی_نخاعی وجود دارد.
3-سخت‌شامه یا دورا dura: پرده ضخیمی است که در خارج عنکبوتیه و داخل استخوان جمجمه قرار دارد و به داخل استخوان متصل می‌شود. بالای این لایه را اپیدورال و زیر آن را ساب‌دورال می‌گویند.
بر اساس وجود خونریزی در هر یک از این فضاها خونریزی مغزی نام خاصی پیدا می‌کند.

خونریزی‌ داخل مغزی

خونریزی‌ داخل مغزی یعنی خونریزی در داخل بافت مغز رخ داده و بطور عمده با ایجاد فشار روی بافت اطراف سبب بروز علائم می‌شود. خونریزی‌ داخل مغزی اکثرا سردردهای شدید کاهش سطح هوشیاری و نیز علائم فلج عصبی (مانند فلج یک سمت بدن و یا علامتهای عصبی دیگر) ایجاد می‌کند.

علل خونریزی‌ داخل مغزی

فشار خون بالا شایعترین علت زمینه‌ای آن است.البته خونریزی‌ داخل مغزی همچنین می‌تواند به علت ضربه سر ، بدشکلی رگها ، سوء مصرف آمفتامین یا کوکائین (مواد مخدر) که ناشی از افزایش حاد فشار خون یا بر اثر التهاب رگها است. ، اختلالات انعقادی یا مصرف داروهای ضد انعقاد (افزایش دوز دارو) مثل هپارین یا وارفارین اتفاق بیافتد.

خونریزی ساب ‌آراکنوئید یا زیر عنکبوتیه

خونریزی‌ زیر عنکبوتیه عبارت‌ است‌ از خونریزی‌ ناگهانی‌ در فضای زیر عنکبوتیه که مشخصا با سردرد تظاهر می‌کند تا علائم فلج عصبی. این‌ فضا به‌ طور طبیعی‌ با مایع‌ مغزی‌ ـ نخاعی‌ پر می‌شود. این‌ بیماری‌ می‌تواند تمامی‌ سنین‌ را مبتلا کند ولی‌ در بزرگسالان‌ 50-25 ساله‌ شایع‌تر است‌. این بیماری اغلب با سردرد شدید و حاد و ناگهانی غیر معمول تظاهر پیدا می‌کند که‌ غالباً با از دست‌ رفتن‌ هوشیاری‌ دنبال‌ می‌شود. خواب‌آلودگی‌، گیجی‌، تشنج یا اغما ، سفتی‌ گردن‌ همراه‌ با درد در هنگام‌ حرکت‌ و استفراغ از علایم‌ شایع‌ دیگر آن است.

علل‌

خونریزی‌ زیر عنکبوتیه بدون ارتباط با ضربه سر عموما ناشی از پارگی آنوریسم سرخرگی مغز (قسمت‌ ضعیف‌ شده‌ یک‌ شریان‌) یا یک بدشکلی‌ شریانی‌_وریدی است. از علل نادر آن خونریزی داخل مغزی می‌باشد که به این فضا راه یافته است.اغلب این آنوریسم‌‌ها مادرزادی هستند که‌ از هنگام‌ تولد وجود داشته‌ است‌ که گاهی با بیماری‌ چند کیستی کلیه همراه است. عفونتهای بدن مانند آندوکاردیت عفونی نیز گاهی موجب آنوریسم می‌شوند.

تشخیص

سی‌تی‌اسکن معمولا وقوع خونریزی را ثابت می‌کند. در صورت تشخیص با آن آزمایش مغزی-نخاعی (وجود خون) کمک می‌کند. گاهی MRI هم کمک می‌کند.

عواقب‌ بیماری

میزان مرگ و میر ناشی از خونریزی زیر عنکبوتیه بالاست. تشخیص‌ و درمان‌ زودهنگام‌ می‌تواند بر عواقب‌ تأثیر بگذارد. ممکن‌ است‌ در بعضی‌ موارد فلج‌ نسبی‌، ضعف‌ یا کرختی‌ و مشکلات‌ گفتاری‌ و بینایی‌ باقی‌ بماند. ناحیه‌ آسیب‌ دیده‌ مغز نمی‌تواند بهبود یابد. البته‌ غالباً نواحی‌ آسیب‌ ندیده‌ مغز می‌توانند کارکرد از دست‌ رفته‌ را یاد بگیرند. این‌ امر معمولاً مستلزم‌ نوتوانی‌ شامل‌ فیزیوتراپی، کار درمانی یا گفتار درمانی است‌.

درمان‌

• درمان‌ با هدف‌ پیشگیری‌ از عوارض ،‌ مسلتزم‌ بستری‌ شدن‌ در بیمارستان‌ است‌.
• جراحی‌ برای‌ توقف‌ خونریزی‌ و برداشتن‌ خون‌ لخته‌ شده‌
• داروهایی‌ که‌ تورم‌ و فشار مغز را کاهش‌ دهند و در صورت‌ نیاز سایر علایم‌ را کنترل‌ کنند.

طب اورژانس و ترياژ

                                                                     

ترياژ يک روش کلي براي انتخاب بيماران و تقسيم بندي آنها بر اساس فوريت نياز به درمان است .

کلمه ترياژ از يک لغت فرانسوي به معني دسته بندي يا طبقه بندي کردن گرفته شده است ، که تاثير گذاشتن آن همانند ترياي لاتين به معني سه است معمولاً به معني دسته بندي کردن در سه طبقه مي باشد ، تا توزيع تلاش بيشتر موثر باشد.

اصول کلي ترياژ و تصميم گيري :

فرآيند ترياژ شامل مراحل متعددي است که توسط پرستار ترياژ در جهت ارزيابي دقيق تر و موثرتر بيماران انجام مي گردد . هدف اطمينان از ايمني بيماران و تسريع در انجام فرآيندهاي بخش اورژانس مي باشد .

پرستار ترياژ بايد :

- قادر به کار مفيد در شرايط فشار باشد .

- قادر به بررسي سريع در ارتباط با مراقبت از بيمار باشد .

- داراي پايه علمي قوي جهت انجام اعمال مختلف در بخش باشد .

- به سياستها و اصول داخلي بخش آشنا باشد .

- قادر به گرفتن تصميمات سريع و بيان آنها باشد .

- قادر به برقراري ارتباط صحيح با بيمار يا خانواده و ساير اعضاء درمان باشد .

- قادر به حمايت رواني از ديگران باشد .

- قادر به تفکر و پيش بيني باشد .

- قادر به کنترل افراد ديگر باشد

- يک معلم حاضر در محل باشد و در هر زمان بتواند آموزش هاي لازم را ارائه دهد .                                                                                                          

                                                              

- قادر به کنترل عبور و مرور افراد در بخش باشد .                                              

- مهارت کافي در ارائه مداخلات لازم در شرايط بحراني را دارا باشد .

- دانش کافي در رابطه با سيستم مراقبتهاي قبل از بيمارستان داشته باشد.

- قادر به جلوگيري از برخورد و بروز رفتارهاي خشمگين باشد .

- جهت ترخيص بيمار برنامه ريزي لازم را بنمايد .

- قادر به تشخيص ترياژ از طريق تلفن نيز باشد .

- قادر به برقراري ارتباط مطلوب با بیماران باشد حتی بیمارانی که زبان او را نمی فهمند و یا ناشنوا هستند .

معیارهای تریاژ بزرگسالان:

قدم اول : پرستار تریاژ علائم حیاتی بیمار و ارزیابی ثبات را چک کند زیر علائم حیاتی در مواقعی جدا از شکایت اصلی بیمار به تنهایی نشان دهنده اورژانسی بودن بیمار است پرستار تریاژ می بایست ارزیابی را به منطور اورژانسی بودن بیمار انجام دهد و به علائم حیاتی غیر طبیعی بیمار توجه نماید .

قدم دوم :

مصاحبه با بیمار بر اساس شکایت اصلی او می باشد که شامل یک مصاحبه            1-3 دقیقه ای و سئوالات ویژه مرتبط با شکایت اصلی بیمار می باشد که به پرستار تریاژ در تعیین اولویت هر بیمار کمک می کنند .

قدم سوم :

در حقیقت ورود به تصمیم گیری می باشد که تصمیم از دو قسمت تشکیل شده است .

قسمت اول :

قسمت اول از چهار سطح تشکیل شده است .

سطح درست و دقیق هر بیمار کدام است ؟

 پاسخ این سئوال نیازمند ارزیابی علائم حیاتی ، شکایت اصلی بیمار ، ارزیابی بیمار در مورد تغییرات فعلی او نسبت به قبل ، بیماریهای همراه و مشاهدات فرد معاینه کننده است . برای بدست آوردن سطح دقیق هر بیمار باید کلیه

وامل فوق را با این دیدگاه که شرایطی اورژانسی وجود دارد با هم ترکیب کرد .

تمرکز در تریاژ باید همیشه با فرض بسیار زیاد، احتمال وجود یک مشکل اورژانسی باشد . هرگز بر خلاف علائم حیاتی بیمار و بر اساس معیارهای شخصی با عباراتی مانند بیمار به نظر خوب است یا بسیاری بیماران اینگونه هستند موضوع را کم اهمیت جلوه ندهید .

تریاژ مجدد باید در بخش های دیگر اورژانس جایی که پرسنل وقت کافی جهت ارزیابی مجدد بیمار را دارند انجام شود .

دقت عمل کلید اساسی تصمیم گیری در مرحله تریاژ است که از طریق یک مصاحبه خوب و مهارتهای مشاهده ای همراه با حس ششم فرد انجام می شود .

قسمت دوم : 

 

تهيه و تنظيم از ناصر خلجي کارشناس ارشد فيزيولوژي مرکز اموزشي درماني امام خميني (ره) اورميه

 

مناسب ترین قسمت برای معاینه بیمار کدام است ؟

تمام بیماران در سطح اول باید به اتاق احیاء بروند تمام بیماران در سطح چهارم باید به قسمت درمانگاه بروند .

بطور کلی سطح دوم به قسمت مراقبتهای حاد و سطح سوم به قسمت مراقبتهای بینابینی جهت معاینه توسط پزشک می روند . قسمت مراقبتهای بینابینی دارای اطاق های مانند اطاق معاینه چشم – معاینه گوش حلق و بینی –

معاینه اورژینتال – اطاق عمل سرپایی و اطاق گچ برای معاینه و سایر اقدامات     درمانی تشخیصی توسط پزشک می باشد

این تقسیم بندیها بیشتر بر اساس ثبات و شرایط بیمار در موقع معاینه است و تا حدودی هم جهت تنظیم میزان بار کاری قسمتهای مختلف بخش اورژانس می باشد .

دسته بندی بر اساس کارت در تریاژ : یک سیستم کلی برای دسته بندی در تریاژ وجود دارد که در آن آسیب دیدگان بر اساس اولویت نیاز به درمان سریع به 5 گروه تقسیم شده و هر گروه با رنگ خاصی مشخص می شود .

1-گروه فوری (کارت قرمز ) :

بیماران اورژانسی که ضایعات مخاطره آمیز داشته و بدون اقدام درمانی سریع در کمتر از 1 الی 2 ساعت آینده جان خود را از دست داده یا دچار مشکلات شدید می شوند .

این موارد شامل :

- خونریزی خارجی شدید و قابل کنترل .

- مشکلات تنفسی قابل اصلاح .

- جراحات شدید ناشی از آوار.

- قطع شدگی عضو به طور ناقص .

- پارگی شدید همراه با شکستگی باز.

- سوختگی شدید صورت و راه های هوایی .

- سوختگی های درجه 2 و 3 با وسعت 40 %

- عدم هوشیاری بدون علت مشخص .

- نشانه های انفارکتوی میوکارد .

- تشنج پایدار .

- علایم دال بر زایمان قریب الوقوع یا زودرس

- مسمومیت شدید .

- مراحل اولیه تا متوسط شوک .

2- گروه تاخیری (کارت زرد) :

بیمارانی که جراحان شدید داشته و نیاز به مداخله درمانی و بستری دارند اما بدون درمان هم بیش از یک ساعت دوام خواهند آورد.

 به عبارت دیگر بین 1 تا 12 ساعت آینده باید خدمات درمانی مناسب به این بیماران ارائه شود.

 این موارد شامل :

- شکستگی های ساده استخوان های بزرگ.

- پارگی های متوسط بدون خونریزی.

- صدمات چشمی .

- آسیب دیدگی های غیر بحرانی CNS بدون کوما .

- زخم های نافذ و سوراخ کننده شکم بدون شوک .

- دیابت بدون اختلال هوشیاری .

- دیسترس تنفسی غیر حاد .

- مشکل طبی غیر سرپایی .

3- گروه سرپایی ( کارت سبز) :

افرادی که ضایعات خفیفی دارند که نه جا ن شان به مخاطره خواهد افتاد و نه دچار عوارض دایمی ناشی از آسیب می شوند و نیاز به درمان اورژانس ندارند

 این موارد شامل :

- آسیب دیدگی های خفیف بافت نرم .                                                                                                               

- شستگی های کوچک و بسته .

- سوختگی های خفیف غیر از راه هوایی .

- اختلالات عصبی – روانی .

- اختلالات زنان و زایمان .

- شکایات طبی معمولی .

- آسیب دیدگانی که نیاز به اقدام خاص ندارند .

4- گروه انتظاری (کارت آبی ) :

این گروه بالاترین اولویت را در دستیابی به خدمات درمانی دارند اما اگر امکانات کافی نباشد ( اعم از ارائه خدمات یا امکان انتقال به کمتر از 1 ساعت آینده خواهند مرد و پیش بینی می شود حتی در صورت رسیدن به بیمارستان نیز اقدامات برای زنده ماندن آنها موثر نخواهد بود . بنابراین ، این گروه در انتظار خواهند ماند تا بعد از اقدامات لازم برای گروه قرمز و اتمام تریاژ اگر امکانات فراهم شود مانند گروه قرمز با آنها رفتار شود .

این موارد شامل :

- ایست قلبی غیر تروماتیک .

- هیپرترمی و هیپوترمی شدید .

- صدمات بحرانی CNS همراه با کوما صدمات طناب نخاعی .

- آسیب دیدگی های بحرانی متعدد .

- سوختگی های شدید بیشتر از 40 %

- آسفیکسی (خفگی ) تروماتیک .

- خونریزی – شوک در مراحل پایانی .

5- متوفیان ( کارت سیاه )

هیچگونه اقدامات درمانی نیاز نیست و به سردخانه منتقل می شوند .                                                                                                                   

تریاژ موارد بالینی:

 

علائم حیاتی و مقادیر طبیعی آن:

تعریف طبیعی ( normal ) علائم حیاتی:

به معنی حدود قابل قبول و بدون خطر علائم حیاتی برای بیماران ، جدا از شکایت اصلی بیمار است .

- فشار سیتولیک : 100-200 و بدون علائم عصبی و قلبی .

- فشار دیاستولیک : 60-100 و بدون علائم عصبی و قلبی .

- نبض : 60-100 بدون علائم قلبی ، ریوی – عصبی در سن کمتر از 40 سال .

- درجه حرارت : 5/36 – 5/37 درجه سانتی گراد .

- تنفس : 16-24 در دقیقه بدون علائم قلبی – ریوی .

- اشباع اکسیژن خون شریانی : 97% - 100% و بدون علائم قلبی و ریوی .

1- علائم حیاتی :

معیارهای علائم حیاتی زیر مستقل از شکایت بیمار است و باید جزیی از ارزیابی بیمار باشد . برای هر سطح تریاژ اگر دو یا تعداد بیشتری از علائم حیاتی غیر طبیعی باشد باید فرد به یک سطح بالاتر تریاژ برود .                                                                                                                          

خیلی اورژانسی: (قرمز)

- درجه حرارت : کمتر از 5/35 یا بیشتر از 5/40

- نبض : کمتر از 50 یا بیشتر از 130 بدون توجه به سایر علائم

- تنفس : بیشتر از 28 یا با اشباع اکسیژن خون کمتر از 85%                                                                                                                      

- فشار سیتولیک : کمتر از 100 و یا بیشتر از 220 بدون توجه به سایر علائم بیمار .

- فشار دیاستولیک : زیر 50 و یا بالای 130 بدون توجه به سایر علائم بیمار .

- اشباع اکسیژن خون شریانی:  کمتر از 85 %  

ارجاع به درمانگاه : (سبز)

- درجه حرارت : درجه حرارت بین 8/35 – 4/39 درجه سانتی گراد

- نبض :  نبض بین 50- 120 در دقیقه بدون علامت

- تنفس :تنفس بین 16-27 در دقیقه بدون علامت

- فشار سیتولیک:  بیشتر از 110 و کمتر از 200 بدون علائم قلبی – عصبی

- فشار دیاستولیک : بیشتر از 60 و کمتر از 120 بدو نعلائم قلبی - عصبی

- اشباع اکسیژن خون شریانی : 96 %

2- شکایت شکمی و رکتال

خیلی اورژانسی ( قرمز)

- درد شکم به همراه هر کدام از سوابق یا یافته های زیر:                                                                                                                         

شروع ناگهانی و یا همراه با درد ناگهانی پشت ( به آنوریسم آئورت شکمی فکر کنید ) ، درد قفسه سینه یا تنگی نفس .

- کریز سیکل سل ( آنمی داسی شکل ) همراه با درد شکم اگر همراه با درد قفسه سینه باشد . - تروما ضربه مستقیم به شکم یا سقوط همراه با بدتر شدن درد و افزایش قطر شکم باشد که نیازمند ارزیابی فوری در مرکز تروما یا قسمت مراقبتهای بحرانی اورژانس می باشد.                                                                                                                           

اورژانسی( زرد) :

- درد شکمی خفیف با شروع تدریجی و یا متناوب باشد . همراه با درد حاد پشت و بیمار یهای همراه خطیر (مانند  آنژین ) نباشد.

- درد شکم به همراه استفراع که برای 48 ساعت ادامه یابد .

- درد شکم به همراه دیابت

- اسهال بیش از 5 دفع مدفوع در طی 24 ساعت قبلی

- جسم خارجی غیر تروماتیک که در رکتوم باقی مانده است .

- شکایت های گوارشی شکایت های عام و کلی بدون استفراغ خونی یا خونریزی قابل ملاحظه از مقعد .

- هموروئید دردناک متورم یا همراه با خونریزی .

- تهوع و استفراغ کمتر از 48 ساعت با و بدون درد پایدار شکمی ، سن کمتر از 50 سال .

- تورم یا درد پری آنال یا رکتال مانند آبسه های اطراف مقعد.

- خونریزی رکتوم شامل خونریزی متوسط و واضح و روشن همچنین خونریزی مختصر از مقعد پس از اجابت مزاج .

- کریز سیکل سل ( آنمی داسی شکل ) همراه با درد شکم و بدون همراهی با درد قفسه سینه .                                                                                           

- علائم تیپیک سنگ کلیه در بیماری که سابقه قبلی سنگ دارد .

- استفراغ .

- استفراغ خونی یا استفراغ با مواد برنگ قهوه ای .

- استفراغ به مدت بیش از 48 ساعت .

- ملنا .

ارجاع به درمانگاه ( سبز ):

- یبوست بدون همراهی با دید شکم و تب .

- هموروئید مزمن و بدون درد.                                                                   

      - خارش دور مقعد .

3- شکایت قفسه سینه :

 

توجه : در بیماران با شکایتهای قفسه سینه ، همیشه علائم حیاتی را کنترل کنید و یا پالس اکسی متری درصد اشباع اکسیژن خون شریانی را انداره گیری نماید

خیلی اورژانس(قرمز)

- آلرژی و واکنش های همراه آن و اشباع اکسیژن خون شریانی زیر 85%

- تنگی نفس همراه با اشیاع اکسیژن خون شریانی زیر 85 % ، ویزینگ واتوپنه

- احساس فشار یا درد حاد در قفسه سینه (تمام دردهای قفسه سینه که کمتر از 12 ساعت از شروع آن گذشته باشد) .

- آریتمی و سنکوپ .

- EKG غیرطبیعی که توسط پزشکان عمومی در سطح شهر ارجاع شده باشد .

- ضایعات استنشاقی .

- کریز سیکل سل( آنمی داسی شکل ) همراه با درد قفسه سینه .

- MI                                                                                                                

اورژانسی (زرد ) :

- آنفلوآنزا در افراد بالاتر از سن 60 سال .

- درد و ناراحتی در قفسه سینه در هنگام دم عمیق و یا حرکت به مدت بیش از 12 ساعت .

- سرفه مداوم همراه با خلط ، کاهش وزن ،تعریق شبانه و هیپوکسی.

- سرفه خلط دار همراه با تب که بیش از 3 روز طول کشیده باشد

ارجاع به درمانگاه (سبز) :

- علائم سرماخوردگی ، ظاهر غیر توکسیک .                                         

- سرماخوردگی آنفلوآنزا ، ولی بیمار توکسیک نیست ، سن بین 35 تا 59 سال .

- علائم آنفلوآنزا از جمله تب حاد ، درد ، سرفه ، ظاهر غیر توکسیک و سن کمتر از 35 سال .

- درد در حین دم ناراحتی قفسه سینه که در حین حرکت یا دم عمیق بروز نماید بیش از 12 ساعت و سن کمتر از 35 سال .

- سرفه دردناک همراه با خلط .

سرفه مداوم همراه با خلط بدون تب و هیپوکسی ( TB ) .

4- علائم عمومی :

خیلی اورژانسی(قرمز ) :

آتاکسی یا هر گونه شرح حال با ضعف ناگهانی یا اختلال در راه رفتن حتی اگردر حال حاضر برطرف شده باشد .

- سرگیجه ناگهانی و یا تازه شروع شده باشد و یا با حملات مکرر در هر بیمار بالای 50 سال یا نبض های تند و نامنظم و یا همراه با فاکتورهای بیماری زائی مهم و یا تاریخچه حملات سنکوپ یا شبه سنکوپ .

- تغییرات سطح هوشیاری یا هر گونه شرح حال از تغییر رفتار  و یا اختلال در آگاهی بزمان و مکان .

- ضعف و سستی تمام بیماران بالای 60 سال همچنین بیماران جوان تر با علائم حیاتی غیر طبیعی و یا همراه با سایر بیماریهای خطیر .

.توجه :  قند خون بیماران را چک کنید وضعیت بیماران را دقیق تر مشخص کنید به عنوان مثال ضعف حاد است یا مزمن یک طرحه است یا در تمام بدن احساس می شود بیمار تاریخچه سنکوپ و یا شبه سنکوپ دارد .

اورزانسی (زرد) :

- دوران سر درد و سرگیجه ، سن کمتر از 50 سال ، علائم حیاتی نرمال ، بدون سابقه سنکوپ و تقریباً سنکوپ .                                                                    

- سقوط های مکرر بدون سنکوپ .

- تب راجعه بدون علائم اختصاصی دیگر .

- کنترل درد با IV ، کلیه شکایتهایی که نیازمند کنترل درد با داروهای تزریقی است .

- بی حالی غیر قابل توضیح ، خستگی ، ضعف برای مدت بیش از یک هفته در افراد بالای  40 سال .

- کاهش وزن بدون علت مشخص .

- احساس سستی و ضعف تمام بیماران زیر 60 سال با علائم حیاتی طبیعی .

 توجه : وضعیت بیماران را دقیق تر مشخص کنید به عنوان مثال ضعف حاد یا مزمن است . ضعف یا طرفه است یا در تمام بدن احساس می شود و یا  بیماریهای همراه خطیر دارد .

- از دست دادن بینایی از دست دادن ناگهانی دید یک چشم حتی اگر در حال حاضر برطرف شده باشد .                                                                             

ارجاع به درمانگاه ( سبز )

: - بی حالی غیر قابل توضیح ، خستگی ، ضعف برای مدت بیش از یک هفته در کمتر از 40 سال .

5- شکایت های ENT :

خیلی اورژانسی ( قرمز ) :

- واکنش های آلرژیک همراه با تنگی تنفس با اشباع اکسیژن خون شریانی کمتر از 96%

- آنژیوادم تورم صورت یا لبها و تورم گلو یا گردن .

- واکنش های دیستونیک

- جسم خارجی در حلق برای مدت کمتر از 2 ساعت یا با کمتر از 95% اشباع اکسیژن خون شریانی .                                                                                   

- خونریزی بینی شدید و کنترل نشده با حملات مکرر در طی 1-2 ساعت اخیر.

- گلودرد همراه با تنگی نفس یا با کمتر از 96% اشباع اکسیژن خون شریانی .

- استریدور ( صدای تنفسی خشن و پرفرکانس )

- تورم ناگهانی و غیر قابل توجیه در صورت ، دهان یا حلق بویژه اگر همراه با تنگی تنفس باشد .

اورژانسی (زرد ) :

- واکنش های آلرژیک بدون تنگی نفس و تورم صورت و دهان .

- آبسه های دندانی همراه با تورم شدید صورت به خصوص تورم ساب مندیبولر و پری اوربیتال .

- دیسفاژی .

- گلو درد عدم توانایی در بلع بدلیل در یا با تغییر صدا به صورت خفه

ارجاع به درمانگاه ( سبز ):

- آلرژی فصلی ( عطسه – خارش – آبریزش بینی و چشم ).

- جسم خارجی یا حشره در گوش ، جسم خارجی در بینی ، جسم خارجی در حلق از بیش از 2 ساعت گذشته و بدون استریدور .

- خونریزی بینی یک با در 1-2 ساعت گذشته در حال حاضر بخوبی کنترل و متوقف شده است .

- برفک دهان .

- علائم سرماخوردگی با یا بدون تب و بدون ظاهر بدحال ( توکسیک ) .

- آبسه دندان با درد بدون تورم قابل ملاحظه صورت ،گوش درد ، کاهش شنوایی مزمن ، خارج کردن موم از گوش .

- علائم آنفلوآنزا ، بدون ظاهر بدحال و سن کمتر از 35 سال .

- خشونت صدا با یا بدون گلو درد بدون وجود اختلال در بلع .

- گلو درد بدون آبریزش از دهان .                                                                 

 

6- شکایتهای چشم :

خیلی اورژانسی(قرمز ):

- جشم خارجی شیشه ، چوب ،فلز ، هر نوع جسم خارجی که بطور حاد باعث نقص بینایی یا درد چشم شود .

- تروما هر نوع جسم خارجی – ضربه یا سایر تروماهای حاد به چشم بویژه اگر همراه با درد باشد .

- از دست رفتن بینایی از دست دادن ناگهانی و حاد بینایی ، حتی اگر در حال حاضر برطرف شده باشد .

اورژانسی ( زرد ) :                                                               

- سوختگی ها : مواد شیمیایی ، آسیهایی که کمتر با بیش از 24 ساعت از شروع آن گذشته باشد .

- ترشح چرکی واضح .

- جسم خارجی احتمال وجود آشغال در چشم ، وارد شدن انگشت به چشم وارد شدن انگشت به چشم باقی ماندن قرمزی و تحریک .

- درد حاد چشم بدون تروما با جسم خارجی مثل احتمال وجود گلوکرم حاد .

- تورم پری اوربیتال بویژه اگر همراه با درد و قرمزی باشد .

ارجاع به درمانگاه ( سبز ) :

- ترشح شفاف با فقط شامل اشک ریزش باشد .

- خارش .

- گل مژه دردناک کاملاً موضعی بدون علائم سلولیت .

- عدم وجود تروما ، جسم خارجی یا درد حاد چشم .                                                                                                                             

7- شکایتهای ارولوژی :

خیلی اورزانسی(قرمز ) :  

- سوزش ادرار شامل تمام علائم عفونت تناسلی یا ادراری .

- هماچوری .

- تروما و تورم آلت تناسلی مردان .

اورزانسی (زرد ) :

-احتباس ادراری که حال عمومی بدی نداشته باشد .

- تجاوز جنسی بدون آسیبهای سطح 2- عفونت تناسلی شکایت های مردان همراه با تب یا درد شکم .

-  تمام شکایتهای زنان مربوط به عفونتهای منطقه جنسی .     

  - علائم سنگ کلیه

- تورم یا درد بیضه ها که بیش از 12 ساعت از شروع آن گذشته باشد .

- ترشح تناسلی یا سایر انواع شکایتهای تناسلی در زنان .

- نورم حاد و ناگهانی بیضه با شروع درد کمتر از 12 ساعت قبل ، تروما به بیضه

- خونریزی سریع، قابل رویت و کنترل نشده

ارجاع به درمانگاه( سبز ) :

- سوزش ادرار یا علائم بیماریهای مقارینی فقط در مردان بدون درد شکم یا تب .

- خارش و نظاهرات پوستی ناحیه تناسلی بدون تب ارجاع به متخصص  زنان و زایمان .

- خونریزی واژینال با شروع ناگهانی ، درد شدید و حاد لگنی تورشن (پیچ خوردگی ) درد شکمی حاد همراه با یا بدون درد کمری ( آنوریسم آئورت شکمی ) .                                                                                                            

- زایمان نوزاد که تمام شده یا قریب الوقوع است .

- حاملگی همراه با خونریزی و درد شدید شکمی .

- تجاوز جنسی همراه با آسیبهای سطح 2

- حاملگی همراه با درد ملایم تا متوسط شکمی یا لکه بینی .

8- شکایتهای متابولیک :

خیلی اورژانسی ( قرمز ):

- بیماران دیابتیک با درد قفسه سینه ، علائم DKA ، کوما ، تنگی نفس

- هر شکایتی که همراه با فرآیند دیالیز باشد .

- مصرف بیش از حد هر دارو .                                                         - مسمومیت

مصرف تصادفی یا عمدی مواد سمی یا داروها و یا گزش یا نیش از مارها و یا سایر موجودات سمی .

اورژانسی ( زرد ) :

- قند خون بالاتر از 400 و بین 300 تا 400 حتی با شکایات ساده و پیش پا افتاده و بدون علائم DKA ( تنفس با بوی میوه گندیده ، استفراغ ، اختلال در آگاهی بزمان و مکان ) .

- بیماران دیابتیک با درد شکم .

- بیماران دیابتیک با استفراغ .

- علائم بیماری تیروئید در محدوده معیارهای سطح 3 علائم حیاتی .

توجه : علائمی از قبیل افزایش اندازه تورم ،  تورم توده جلوی گردن به مدت چند هفته تا چند ماه ( تورم حاد ، قرمز و دردناک شبیه  آبسه ) ، یا شکایت های مکرر از نوعی کم کاری تیروئید( ضعف ، افزایش وزن، ریزش مو، خستگی ) و یا پرکاری تیروئید ( تاکی کاردی ، بی قراری ، تحریک پذیری ، کاهش وزن ) را شامل نمی شود

 

ارجاع به درمانگاه ( سبز ) :

قند خون کمتر از 300 در غیاب هر گونه شکایت به جز تقاضای تعویض دارو

9- شکایتهای عضلانی – اسکلتی :

خیلی اورژانس( قرمز ) :

- کمر درد حاد همراه با شکم حاد ، سقوط از بلندی .

- تورم اندامهای تحتانی .

- خیز شدید دو طرفه یا یک طرفه با تنگی نفس .                                                                                                               

- شکستگی ها با تغییر شکل واضح پس از آسیبهای شدید و بیش از یک انتها . 

- آسیب دنده با دیواره قفسه سینه تروما به دیواره قفسه سینه بدنبال تصادف با سرعت بالا بویژه همراه با تنگی تنفس .

اورژانسی (زرد ) :

- کمر درد حاد همراه با سقوط از بلندی .

- کمر درد حاد همراه با دردهای تیر کنشده یا علائم نورولوژیک اندامها .

- کمر درد حاد همراه با اسپاسم حاد .

- تورم اندامهای تحتانی با خیز دو طرفه بدون تنگی نفس یا علائم نارسایی مزمن قلب .

- تورم اندام تحتانی با خیز یک طرفه بدون تنگی نفس .

- افیوژن یا تجمع مایع حاد مفصل .

- شکستگی واضح در یک اندام به دنبال تروما .

- تروما به دیواره قفسه سینه بدون تنگی نفس .

- کریز بیماری سلولی داسی شکل بدون درد قفسه سینه .

- زخم گلو با چاقو .                                                                                                                          

- ضعف یا اختلال عملکرد حاد یک طرفه بدن حتی در صورتیکه برطرف شده باشد .

ارجاع به درمانگاه (سبز ) :

- درد ، بی حسی یا سوزن سوزن شدن یکی از اندامهای فوقانی ،  یا علائم و نشانه های کیست گانگلیونی .

- درد مزمن بدون صدمه اخیر ، درد ضعیف ، در اثر سقوط یا برخورد با وسایل موتوری با سابقه بیش از 12 ساعت ، حملات راجعه نقرس ، بدون علائم نورولوژیک و آرتریت سپتیک .                                                                    

- آسیب اندامها بدون دفورمیته واضح .

10- شکایتهای گردنی :

خیلی اورژانسی ( قرمز ) :

- واکنش های دیس تونیک .

- توده گردنی همراه با تنگی نفس .

- درد گردن بدنبال سقوط یا تصادف با ماشین همراه با علائم عصبی یا کاهش سطح هوشیاری .

- تیروئید بزرگ همراه با تاکی کاردی ، تب ، استفراغ .

اورژانس ( زرد ):

- دیس فاژي

- توده بدون اختلال در تنفس

- درد به دنبال سقوط یا برخورد با وسایل نقلیه موتوری که مرکز تروما ترخیص شده باشد بدون کاهش سطح هوشیاری یا علائم عصبی تیروئید توده بزرگ قابل لمس بدون تاکی کاردی ، تب یا استفراغ .                                  

 

ارجاع به درمانگاه( سبز ) :

- درد مزمن گردن با سابقه بیش از یک ماه .

- غدد متورم علائم حیاتی طبیعی ،  بدون دیسترس تنفسی .

11- شکایتهای نورولوژیک :

خیلی اورژانسی ( قرمز ):                                                                                       

- علائم حاد در اندام تحتانی ،  ضعف یا اختلال عملکرد یک طرفه حتی در صورتی که در حال حاضر برطرف شده باشد .

- سرگیجه ، دوران سر ناگهانی و یا تازه آغاز شده باشد، یا حملات مکرر ، در هر بیمار بالاتر از 50 سال بویژه در صورت وجود ضربان تند یا نامنظم یا بیماریهای همراه یا سابقه حملات سنکوپ یا شبه سنکوپ .

- تغییرات سطح هوشیاری .

- تشنج فعال  یا تشنج در 12 ساعت گذشته .

- اختلال در تکلم حتی اگر دائمی نباشد یا به ظاهر برطرف شده باشد .

- سنکوپ .

- درمان ترومبولیتیک : هر بیمار با علائم بیماری سر ، قفسه سینه یا انتهاها که احتمالاً نیاز به درمان ترومبولیتیک دارد .

- از دست دادن ناگهانی بینایی یک طرفه ، حتی اگر در حال حاضر برطرف شده است .

- ضعف در کلیه بیماران بیش از 60 سال ، همچنین بیماران جوانتر با علائم حیاتی غیر طبیعی یا همراه با بیماریهای خطیر .

اورژانس ( زرد ) :

 - سرگیجه: سن کمتر از 50 ، علائم حیاتی طبیعی ، در غیاب سنکوپ و تقریباً سنکوپ .                                                                                                             

- سر درد : هر نوع سردرد پیشرونده در افراد بالاتر از 55 سال و بدنبال تروما .

- افتادگی یک طرفه صورت : سن کمتر از 45 سال بدون علائم و نشانه های نورولوژیک .

- سر درد میگرن تیپیک یا سردرد با کشش عضلات در بیمارانی که سابقه حملات مشابه از نظر نوع و شدت ذکر می کنند.                                 

- ضعف : سن کمتر از 60 سال ، علائم حیاتی طبیعی ، در غیاب سنکوپ و یا تقریباً سنکوپ .

12- شکایتهای روان شناختی :

خیلی اورژانسی ( قرمز ) :

-خودکشی یا دیگر کشی ، هر گونه ایده یا اقدام خشن در برابر پرسنل یا سایر افراد .

اورژانسی ( زرد ) :

- توهم و هذیان .

- اختلالات روان شناختی همراه با اضطراب ، افسردگی بدون خودکشی و خشونت  .

13- شکایتهای در ماتولوژی :

خیلی اورژانسی (قرمز ) :

- آنژیوادم یا کهیر واکنش های سیستمیک یا جنرال ناشی از حساسیت ، بخصوص آنهایی که همراه با تنگی نفس .

- آبله مرغان با نمای توکسیک ، سرفه خلط دار با تب بالا ، تنگی نفس ، یا حاملگی .                                                                                                             

- نیش مار .                                                                                                           

 

اورژانسی (زرد ) :                                                                                                                     

- آلرژیک با واکنش های بدون درگیری دهانی و حلقی به خصوص کهیر موضعی .

- سوختگی های  9-5 درصد سطح بدن بدون سوختگی ناحیه تناسلی و صورت و یا سوختگی حلقی .

- سلولیت یا هر گونه راش عضوی به جز  زرد زخم کاملاً لوکالیزه .

- آبله مرغان .

- کیست های عفونی پوست که نیاز به مداخله و درناژ دارد .

- راش یاکهیر های موضعی .

- نیش عنکبوت با سابقه بیش از دو ساعت به خصوص همراه با عفونت واضح

ارجاع به درمانگاه (سبز ):

- سوختگی های کمتر از 5 درصد بدن بدون سوختگی ناحیه تناسلی و صورت و یا سوختگی حلقی .

- کیست های پوستی بدون عفونت حاد و یا نیاز به تخلیه .

- زرد زخم یا هر درماتیت عفونی دیگر بدون تب ، درد یانشانه های سلولیت .

- راش های مزمن یا عود کننده ، بدون درگیری سیستمیک .

- آفتاب سوختگی   .

 

سیستم تنفسی اکسیژن هوا را طی دم گرفته و وارد خون می نماید سپس خون این اکسیژن را به سلولهای بدن میرساند سیستم تنفسی به مجاری فوقانی وتحتانی تقسیم می شود.

مجاری هوایی فوقانی شامل:

دهان وبینی حلق اپی گلوت(به صورت دریچه ای عمل می کند که هنگام بلع آب وغذا نای را می بندد) حنجره مجاری هوایی تحتانی تراشه که تحت عنوان نای شناخته می شود برونش ها وبرونشیولها ریه ها ریه ا توسط دو لایه بنام پرده جنب احاطه می شوند در صورت سوراخ شدن این پرده ها درجریان صدمان وارده به قفسه سینه هوا وارد فضای پلور شده وباعث روی هم خوابیدن ریه ا شده و تنگی نفس بسیار شدید برای بیمار ایجاد می کند .

دیافراگم:

عضله ایست که حفره قفسه سینه را از حفره شکمی جدا می سازد وعضله اصلی درگیر در تنفس است در اپر ضربه به دیافراگم در جریان تصادفات یا سایر موارد بیمار دچار نشانه های تنگی نفس شدید می شود .

مکانسیم تنفس:

دم بازدم طی فرایند دم دیافراگم وعضات بین دنده ای منقبض می شوند بدنبال آن هوا از طریق بینی ودهان به درون ریه ها کشیده می شود بازدم: طی بازدم دیافراگم وعضلات بین دنده ای شل می شوند وباعث خروج هوا از ریه ها می شود

هیپوکسی:

در واقع توزیع ناکافی اکسیژن به سلولهاست ودر اپر علل متفاوتی از جمله انسداد راه هوایی تنفس ناکافی-استنشاق گازهای سمی مسمومیت با بعضی داروها مانند مرفین وسکته مغزی –و صدمات قفسه سینه اتفاق می افتد نشانه های هیپوکسی خفیف تا متوسط تاکی پنه(افزایشسرعت تنفس) دیس پنه( تنگی نفس) پوست رنگ پریده وسرد تاکی کاردیا(افزایشضربان قلب) هایپر تانسیون( افزایش فشار خون) بیقراری عدم آگاهی به زمان و مکان سردرد سیانوز یا رنگ خاکستری مایل به آبی نشانه دیررس هیپوکسی است وممکن است در چند ناحیه بدن اتفاق بیفتد سیانوز عمدتا در اطراف لب ودهان واطراف بینی- در بستر ناخنها در ملتحمه(ناحیه قرمز رنگ بین کره چشم و پلکها )- مخاط دهان( بین لبها ولثه و روی زبان) دیده می شود .

در بیماران سیاه پوست بستر ناخنها بیشتر رنگ پریده می شودتا سیانوتیک در بیماران سیاه پوست حتما مخاط دهان یا ملتهمه را از نظر سیانوز بررسی کنید.

 ارزیابی هوایی باز بودن راه هوایی برای تنفس و اکسیژناسیون کافی ضرورت دارد لذا ارزیابی راه هوایی یکی از نخستین اجزاء ارزیابی اولیه بیمار است سطح هوشیاری بله بیمار با وضعیت راه هوایی او تطابق خوبی دارد راه هوایی بیماری که هوشیار وپاسخگوست وبا صدای طبیعی با شما صحبت می کند باز است .

بیماری که دچار کاهش سطح هوشیاری است یا دچار عدم چاسخگویی کامل است معمولا نمی تواند راه هوایی خود را حفظ نماید ودر معرض انسداد یا بسته شدن راه هوایی قرار دارد زبان شل شده به عقب بر می گردد و حلق را می بندد همچنین ممکن است راه هوایی بر اپر صدماتی چون سوختگی وتروما به بافت نرم صورت ومجاری هوایی فوقانی دچار انسداد گردد .

صداهای ذیل صداهایی هستند که انسداد راه هوایی را نشان میدهند:

خر خر کردن قار قار کردن(شبیه صدای قار قار کلاغ) استریدور یک صدای خشن وپر طنین که طی دم شنیده می شود و مشخصه انسداد شدید مجاری هوایی فوقانی به دلیل ادم حنجره است .

باز کردن دهان:

باز کردن دهان بیماری که دچار عدم پاسخگویی یا کاهش سطح هوشیاری شده برای لرزیابی راه هوایی ضروریست این کار با تکنیک انگشت متقاطع انجام می شود پ بالا وپشت سر بیمار زانو بزنید

۲- انگشت شست واشاره یک دست را به حالت متقاطع روی هم قرار دهید

۳- انگشت شست را روی دندان های پیشین تحتانی وانگشت اشاره را روی دندانهای پیشین فوقانی قرار دهید

۴- برای باز کردن دهان از حرکت قیچی ماننداین دو انگشت استفاده نمایید درون دهان را از نظر وجود استفراغ ـخون –ترشحات دندان شکسته یا اجسام خارجی که می تونانند باعث انسداد راه هوایی شوند مشاهده نمایید.

هر گونه ماده خارجی را از دهان ساکشن نمایید اگر ابزار ساکشن در دسترس نباشد بیمار را به پهلوبچرخانید ( اینکار را تنها در صورتی انجام دهید که هیپگونه شکی به وجود آسیب ستون مهره ها نداشته باشید ) و مایعات را با استفاده از انگشت اشاره و میانی که درون یک پارچه یا گاز پیپیده شده اند خارج نمایید.

اگر می توانید اجسام خارجی مانند غذا دندان شکسته یا دندان مصنوعی را مشاهده کنید دهان را با انگشت اشاره جارو کنید و این مواد را خارج کنید اینکار رابه سرعت انجام دهید بسیار مواظب باشید زیرا ممکن است بیمار دستان شما را گاز بگیرد – عق بزند یا استفراغ نماید

باز کردن راه هوایی با استفاده از مانور سر عقب چانه بالا و مانور باز کردن فک با فشار بطور دستی مانور سر عقب چانه بالا HEAD-TILT-CHIN-LIFT این مانور در افرادیکه مشکوک به آسیب ستون مهره ها نیستیم استفاده می شود.

 روش انجام مانور

 ۱- یک دست خود را روی پیشانی بیمار قرار داده و فشار محکم وبه سمت عقب با کف دست به آن وارد نموده و سر را به عقب بکشید نوک انگشتان دست دیگر را زیر قسمت استخوانی فک تحتانی قراردهید

۲- چانه را جلو بیاورید و ضمن حمایت فک سررا تا حد امکان به عقب بکشید بافت نرم زیر چانه را فشار ندهید زیرا می توناد باعث انسداد راه هوایی شود

۳- فشار روی پیشانی بیمار با دست دیگر را ادامه دهید تا سربه عقب نگه داشته شود

۴- چانه را بالا بکشید تا دندانها نزدیک بهم قرار گیرند

 ۵- اگر بیمار دندان مصنوعی دارد باقی گذاشتن آنها در جای خود احتمال ایجاد انسداد با لبها را کاهش میدهد اگر قادر به مدیریت دندانها نباشیم آنها را خارج می کنیم .

مانور سر به عقب چانه بالا در کودکان وشیر خواران روش انجام مشابه بزرگسالان است با این تفاوت که در شیر خواران سر باید بطور آرامتر به عقب برده شود به دلیل بزرگ بودن سر گاه لازمست که برای باز نگه داشتن راه هوایی بالشی را پشت شانههای بیمار بگذاریم و تنها از انگشت اشاره یه دست برای بلند کردن چانه وفک استفاده می گردد و مراقب باشید تا بافت نرم زیر چانه را نفشارید زیرا باعث انسداد راه هوایی می شود .

مانور باز کردن فک با فشار JAW-THRUST MANEUVER

در صورت شک به آسیب ستون مهره ها سروگردن باید در وضعیت خنثی قرار داده شود و در این وضعیت و در خط وسط حفظ گردند

اینکار بدان معنی است که سر به پهاو نچرخیده به جلو یا عقب خم نشود در این بیماران از مانور بازکردن فک با فشار استفاده می شود مراحل انجا مانور بالای سر بیمار زانو بزنید ارنجهای خود را بر روی سطحی که بیمار روی آن دراز کشیده قرار دهید و دستان خود را در دو طرف سر بیمار بگذارید

۲-زوایای فک تحتانی بیمار در هردو طرف را مشت کنید با هردو دست فک را به جلو بکشید اینکار زبان را به جلو حرکت داده واز راه هوایی دور می زکند در صورت عدم شک به وجود صدمه ستون مهره ها می توان سر را به عقب کشید

۳-درصورت بسته بودن لب ها با انگشت شست خود لب تحتانی را به عقب بکشید کنترل راه هوایی وتهویه اولین وحیاتی ترین اقدام در ارزیابی اولیه هر بیماری است که با او روبرو می شوید انسداد راه هوایی تهدیدی فوری برای حیات بیمار و یک اورژانس واقعی است.

 علل انسداد راه هوایی عبارتند از:

 زبان اجسام خارجی تروما اسپاسم وادم حنجره آسپیراسیون زبان شایهترین علت انسداد راه هوایی است اجسام خارجی: قطعات بزرگ غذا که بخوبی جویده نشده اند با گیر کردن در قسمت تحتانی حلق می توانند باعث انسداد راه هوایی فوقانی شوند.

 تروما:

در تروما بویژه زمانی که بیمار هونشیار نیست دندان شل شده استخوانهای شکسته صورت و بافتهای متورم یا کنده شده ممکن است راه هوایی را مسدود کنند اسپاسم وادم حنجره می تواند

بعلت تروما- آنافیلاکسی التهاب اپی گلوت واستنشاق هوای بسیار داغ دود یا مواد سمی است

آسپیراسیون:

مواد استفراغی شایعترین مواد آسپیره شده هستند

علائم ونشانه های انسداد راه هوایی :

- گرفتن گردن با دست

- عدم وجود صداهای تنفسی یل تنفس پر سر وصدا

- عدم توانایی صحبت یا سرفه

- بیقراری نگرانی وگیجی پیشرونده

- سیانوز و عدم پاسخ گویی

- اقدامات اورژانس برای رفع انسداد کامل:

 - استفاد ه از مانور هیم لیخ می باشد

- اگر بیمار ایستاده یا نشسته پشت سر او ایستاده ودستان خود را دور کمر او حلقه کنید آرنج شما باید خارج و دور از دنده ها باشد

- با یک دست دست دیگر را مشت نموده و انگشت شست را در خط میانی شکم کمی بالای ناف در فاصله خوبی از زائده گزیفوئئد بگذارید

- انگشت شست باید به طرف شکم بیمار باشد

- مشت خود را با فشار محکم به سمت درون و بالای شکم بیمار بزنید تا ۵ با ر اینکار را تکرار کنید هر فشار باید مجزا وجداگانه اعمال شود

در کودکي و دوره سالمندي به خاطرمشکلات حرکتي و ضعف سيستم ايمني قرار گرفتن آنهادر قبال نور شديد به مدت زياد به احتمال زياد باعث بوجود آمدن عوارض بسيار شديد حتي در حد مرگ خواهد شد به هم خوردن تعادل در مکانيسم هاي تنظيمي گرماي بدن ، گرمازدگي ناميده مي شود . توليد گرما در بدن بعلت افزايش شديد حرارت محيط و ناتواني در دفع حرارت ايجاد شده باعث گرمازدگي مي شود . گرمازدگي به دو دسته تقسيم مي شود : الف - کلاسيک يا non exertional. ب ) فعاليتي يا exertional. فرم کلاسيک بيشتر در سنين بالا و در بيماران قلبي عروقي ، بيماريهاي مزمن ، بيماريهاي رواني، معلولان، افراد چاق ، افرادي که به هر دليل دچار کاهش آب بدن شده اند ، افراد الکلي و استفاده کنندگان از بعضي داروها ( آرامبخش و خواب آور، آنتي کولينرژيک، آنتي هيستامين و داورهاي مدر) پس از چند روز تماس با هواي گرم که امکان تهويه مناسب محيط هم نباشد اتفاق مي افتد. فرم فعاليتي در سنين پائين تر و به دنبال فعاليتها و ورزشهاي سنگين در آب و هواي گرم ( مانند کساني که مسافت زيادي مي دوند ، بازيکنان فوتبال ) و در شرايط کمبود آب بدن ( دهيدراتاسيون ) اتفاق مي افتد. بطور کلي گرمازدگي در بالاي 50سال و بيشتر در فصول گرم و مرطوب اتفاق مي افتد که دماي مرکزي بدن به بيش از 40 درجه سانتيگراد مي رسد. علائم : فرد گرمازده اغلب خسته و گيج مي شود و ممکن است دچار برخي علائم از قبيل سردرد ، گرفتگي عضلات، پوست خشک و داغ ، تهوع يا استفراغ ، سنکوپ ، تشنج ، اختلالات ريتم قلب ، اختلال تکلم ، افت فشار خون ( به دليل دهيدراسيون و اتساع عروق محيطي) ، رنگ پريدگي ، نبض ضعيف ، هذيان ، کاهش حجم ادرار و در موارد پيشرفته عدم هوشياري شود که در صورت عدم رسيدگي به بيمار مي تواند کشنده باشد. عوارض : در صورت عدم تشخيص يا انجام ندادن مراقبت هاي لازم ، احتمال بروز عوارض و حتي مرگ و مير در اين افراد بالاست. وقتي که دماي مرکزي بدن از 41درجه سانتيگراد بالاتر مي رود و در مواردي که گرمازدگي شديد است ، عليرغم انجام اقدامات تشخيصي و درماني به دليل شدت صدمات بافتي و عوارضي مانند : نارسايي کليه ، مشکلات تنفسي ، عوارض مغزي ، عوارض قلبي - عروقي ، شوک و اختلالات انعقادي ، عوارض کبدي و گوارشي و اختلالات الکتروليتي مرگ و مير روي مي دهد . اقدامات اوليه : جهت کمک به فردي که دچار گرمازدگي شده است ، بايد وي را به مکاني خنک مثل زيرسايه بان يا اتاق برده ، لباس هاي وي را از بدن خارج نمود . بيمار بايد استراحت نمايد و در صورت لزوم از پنکه براي خنک کردن او استفاده شود. به هنگام ضرورت بايد از اکسيژن استفاده نمود و سريعاً به پزشک مراجعه شود . تجويز سرم وريدي براي رفع دهيدراتاسيون و اختلالات الکتروليتي به وجود آمده لازم است. در موارد شديد بيمار را بايد در بيمارستان بستري کرد . استحمام با آب سرد ممکن است سبب شوک و مرگ بيمارشود ، لذا بهتر است با آبي که 2 تا 3درجه خنک تر از دماي بدن بيمار باشد بيمار را خنک کرد تا وقتي که دماي بدن او به 39 درجه سانتيگراد برسد . براي خنک کردن فرد گرمازده يک ملحفه نازک مرطوب روي بدن وي کشيده و هر چند دقيقه يکبار ملحفه را مرطوب کرده تا بتدريج بدنش خنک شود . بايد به بيمار مايعات خنک خورانده شود تا دماي بدن وي به حدود دماي طبيعي برسد . مرطوب کردن محلفه و بدن را بايد ادامه داد و پس از انجام کمک هاي اوليه بايد فرد مصدوم را به مرکز فوريت هاي پزشکي رساند .

راههاي پيشگيري از گرمازدگي : 

1 - از پوشيدن لباسهاي ضخيم و غيرقابل نفود در فصل گرما که مانع تبخير عرق و دفع گرما مي شود ، خودداري کرد . 2 - هنگام فعاليت شديد بدني به قدر کافي مايعات بنوشيد . 3 - بطور کلي ، بايد از فعاليت شديد در آب و هواي گرم و به ويژه مرطوب اجتناب کرد . اگر هوا گرم و خشک باشد و تهويه کافي هم وجود داشته باشد بهتر از هواي گرم و مرطوب مي باشد. در صورت اجبار براي فعاليت بدني در مناطق گرم و مرطوب، فعاليت بدني را به تدريج طي 3 تا 4 هفته جهت عادت کردن بدن به گرما ، افزايش دهيد. 4 - در فعاليت هاي ورزشي گروهي ، گرمازده شدن يکي از افراد به معناي در خطر بودن ديگران است و بايد اقدامات احتياطي را براي بقيه افراد در نظر داشت . 5 - بيماريهاي همراه و زمينه ساز گرمازدگي بايد درمان شوند تا ميزان تحمل فرد بالا برود. 6 - داروهائي که فرد را مستعد گرمازدگي مي کند بايد با نظر پزشک معالج با داروهاي ديگري جايگزين شود يا به طرز مناسب از آنها استفاده شود.

سرمها جز مواد دارویی هستند که دارای ترکیبات متفاوت بوده و هر کدام از آنها برای بیماری خاصی مورد استفاده قرار می‌گیرند. سرمها دارای ترکیبات آمینو اسیدی ، کربوهیدراتی ، الکترولیتی و ... هستند.


اطلاعات اولیه

محلولهای نگهدارنده یا چند الکترولیتی جانشین الکترولیت ، آب و نیازهای خارج سلولی روزانه هستند. چنین محلولهایی ممکن است جهت جانشین کردن الکترولیتها و آب از دست رفته از طریق اسهال و استفراغ بکار روند. با تزریق این فرآورده‌ها ، جایگزینی خارج سلول طی دو روز حاصل می‌گردد. مصرف بیش از حد سبب تجمع سدیم و حجم آب اضافی در بدن ، ادم ریوی و نارسایی قلب می‌شود. محلولهای هیپرتونیک در درمان مسمومیت با آب و افزایش حجم آب خالص بکار می‌روند. به هنگام بروز عوارض رفتاری مثل خواب آلودگی ، گیجی و اختلال هوشیاری پس از عمل جراحی در سالمندان باید به مسمومیت با آب مشکوک شد.


سرم آمینو اسیدی

گروه درمانی این سرم تغذیه تزریقی و ماده کالری‌زا می‌باشد. اشکال دارویی آن به صورت آمینو اسید 5 درصد و 10 درصد است. ترکیبات آن شامل اسیدهای آمینه ضروری و غیر ضروری ، نیتروژن و الکترولیتها می‌باشد. موارد مصرف به صورت زیر می‌باشد. آنسفالوپاتی کبدی در بیماران مبتلا به سیروز یا هپاتیت ، تغذیه حمایتی ، تکمیل و حفظ پروتئین بدن از راه تزریق وریدی برای تامین متابولیسم طبیعی و در مواردی که جذب معده‌ای - روده‌ای مختل باشد. مصرف همزمان اسیدهای آمینه با تتراسیکلین ممکن اثرات حفظ کننده پروتئینها را کاهش دهد.


سرم دکستران

گروه درمانی این سرم به عنوان جانشین شونده پلاسمای خون است. ترکیبات آن شامل دکستروز یا کلرورسدیم می‌باشد. افزاینده سریع الاثر حجم پلاسما ، اثر کلوئیدی اسموتیک دارد که مایعات را از فضای بینابینی به داخل عروق کشیده و باعث افزایش حجم خون می‌شود. "دکستران 40" چسبندگی اریتروسیتها را کم کرده و باعث کاهش چگالی خون می‌شود. این سرم در درمان کمکی شوک ناشی از خونریزی ، سوختگی و جراحی بکار رفته و مقدار تجویز دارو بستگی به میزان مایعات از دست رفته و غلظت خون دارد. دکستران در موارد ادم ریوی و در بیماران کلیوی نباید مصرف شود.


سرم کربوهیدراتی

کربوهیدراتها منابع کالری هستند و گروه درمانی این سرم تامین کننده نیاز غذایی می‌باشد. در درمان موقتی نارسایی گردش خون و شوک ، زمانی که سایر فرآورده‌های افزاینده حجم پلاسما در دسترس نباشد، در ادم مغزی ، بیماری کلیوی استفاده می‌شود. مواد این سرم به سرعت متابولیزه شده و منبع کالری و مایعات در بیمارانی که قادر به مصرف کافی آنها از دهان نیستند، می‌باشد. مصرف این سرم ممکن است منجر به کاهش ویتامینهای گروه B شود، این سرم در کومای دیابتی منع مصرف دارد.


سرم اینترالیپید

گروه درمانی این سرم ، محلول غذایی برای تغذیه تام وریدی می‌باشد. این دارو که از روغن لوبیای سویا یا آفتابگردان تهیه می‌شود، مخلوطی از تری‌گلیسریدهای خنثی و عمدتا اسیدهای چرب است. این فرآورده‌ها پس از متابولیزه شده به عنوان منبع انرژی در بدن مورد استفاده قرار می‌گیرد. همچنین افزایش تولید گرما ، کاهش کسر تنفسی و افزایش مصرف اکسیژن را موجب می‌شود. این دارو در موارد کمبود اسیدهای چرب استفاده می‌شود.



سرم مانیتول

این دارو در درمان خیز مغزی برای کاهش فشار داخل جمجمه در مواردی که سایر اقدامات موفقیت آمیز نبوده‌اند برای کاهش فشار داخل چشم یا برای آماده کردن بیمار برای جراحی داخل چشم ، برای تسریع دفع ادراری مواد سالیسیلات ، باربیتورات و لیتیم و جلوگیری از آسیب کلیوی ناشی از این داروها و برای اندازه‌گیری سرعت فیلتراسیون گلومرولی کلیه‌ها استفاده می‌شود. این دارو اسمولاریته پلاسمای خون را بالا برده و در نتیجه موجب افزایش جریان آب از بافتها به داخل مایع میان بافتی می‌شود. این سرم موجب افزایش دفع ادرار می‌شود.


سرم رینگر لاکتات

گروه درمانی این سرم الکترولیت و جانشین شونده پلاسما است. این سرم چند الکترولیتی است و شامل سدیم ، پتاسیم ، کلسیم ، کلر و لاکتات می‌باشد. رینگر لاکتات یک محلول یونی است که حجم خون را افزایش داده و تعادل آب و الکترولیتها را برقرار می‌سازد. یون لاکتات موجود در این فرآورده که به سرعت به یون بی‌کربنات متابولیزه می‌شود، در تنظیم تعادل اسید - باز دخالت دارد. این سرم برای جایگزینی مایعات و الکترولیتهای از دست رفته ، برقراری تعادل مجدد آب و الکترولیت بدن به خصوص قبل و پس از جراحی مصرف می‌شود.

سرم کلرور سدیم

گروه درمانی این سرم ، الکترولیت است و ترکیبات آن شامل سدیم و کلراید و PH محلول 7 - 4.5 می‌باشد. این سرم برای جایگزینی مایعات و الکترولیت در صورت کم بودن سدیم به دلیل از دست رفتن الکترولیتها بکار می‌رود. در بیمارانی که قادر به مصرف مایعات و غذا از راه دهان نیستند محلولهای هیپرتونیک به صورت تزریق وریدی همراه با محلولهای قندی مصرف می‌شود. تزریق وریدی این سرم به عنوان حلال بعضی داروها بکار می‌رود.


سرم ژلاتین تعدیل یافته (هماکسل)

گروه درمانی این سرم ، حجیم کننده پلاسما می‌باشد. این محلول حجیم کننده پلاسما در موارد شوک ناشی از کاهش حجم خون به علت خونریزی ، سوختگی ، التهاب لوزالمعده ، از دست رفتن آب و الکترولیتها در اثر استفراغ و اسهال مداوم ، بیماریهای غده فوق کلیوی و کلیه‌ها و اغمای دیابتی مصرف می‌شود. این سرم محلول حامل برای انسولین است و مورد منع مصرف کامل این دارو گزارش نشده است.

ترومای سر

 

ضايعات Scalp ( پوست سر )

1-                                Abrasion  (خراش سطحي )

2-                                Lacera tion ( بريدگي )

3-                                Cantusion  ( له شدگي )

4-                                Avulsion  ( كندگي )

نكته : اگر زخم پوست سر كوچك باشد به اين معنا نیست كه ضايعه ايجاد شده كم اهميت است چون ممكن است زير آن زخم كوچك ، تكه اي از استخوان جمجمه شكسته شده باشد و به داخل مغز فرو رفته باشد .

توجه : در تمام موارد اقدامات اوليه ( ABC ) در ابتدا انجام شود .

 

اقدامات لازم در Abrasion :

ابتدا با آب فراوان شسته و سپس ضد عفوني مي كنيم و نيازي به پانسمان نيست .

 

اقدامات لازم در Laceration :

بريدگي پوست سر با اجسام تيز مثل چاقو يا شيشه و ... است .

پوست سر پرخون ترين پوست بدن است و مي تواند يك انسان بالغ را دچار شوك هيپوولميك كند .

بايد با فرمال سالين فراوان شسته شود و لبه های زخم تازه شود و بخيه زده شود .

 

اقدامات لازم در Contusion  :

قسمت هايي از پوست دچار له شدگي و نكروز شده است و تغيير رنگ داده و به رنگ بنفش در آمده است .

قسمتهايي از پوست كه دچار نكروز شده است بايد حذف شود .

آنتي بيوتيك شروع شود و سرم ضدكزاز اگر نياز است تزريق شود .

 

اقدامات لازم در Avulsion  :

اگر علت Avulsion ( کندگی ) گاز گرفتگی حیوان باشد ، اقدامات لازم برای هاری و کزاز انجام شود.و سپس در اتاق عمل ترميم مي شود . ( با گذاشتن گرافت )

در هر بيمار با تروماي جمجمه بايد يك گرافي ساده فاس و پروفيل جمجمه و يك گرافي ساده لترال گردن انجام شود .

 

 

تروماي استخوان جمجمه :

شكستگي استخوان جمجمه 5 نوع است .

1-    خطي

2-    چند تكه اي

3-    فرورفته

4-    شكستگي قاعده جمجمه

5-    شكستگي در حال رشد جمجمه

 

 

شكستگي خطي :

شايع ترين استخوان دچار شكستگي استخوان تمپورال جمجمه است . چون نازك ترين استخوان جمجمه است شكستگي خطي به تنهايي نيازي به درمان ندارد خودش جوش مي خورد فقط بايد سي تي اسكن انجام شود اگر در سي تي اسكن خونريزي مغزي و پارگي سخت شامه نداشت پس از 24 ساعت مرخص مي شوند .

 

شكستگي چند قطعه اي :

ضربه شديدتر است . و استخوان جمجمه چند تكه شده است ولي از هم جدا نشده اند .

اگر اختلال هوشياري نداشت بلافاصله به اتاق عمل منتقل مي شود .

اگر اختلال هوشاري داشت بايد چند روز منتظر شويم تا هوشياري بهتر شود و سپس به اتاق عمل منتقل شود و تمام تكه ها باسيم به هم متصل شود .

توجه : خود شكستگي چند قطعه اي به تنهايي مشکلي ايجاد نمي كند .

 

شكستگي فرو رفته :

استخوان جمجمه از خارج به داخل شامل سه قسمت است : تابل اكسترن ، ديپلوئه ، تابل اینترن

اگر تابل اكسترن فرو رود و مجاور تابل اينترن قرار گيرد يا پائين تر رود شكستگي فرو رفته نام دارد .

توجه : خود شكستگي فرو رفته به تنهايي باعث افزايش خطر تشنج نمي شود . بلكه ضايعات همراه مغزي اگر وجود داشته باشد منجر به افزايش خطر تشنج مي شود .

 

انديكاسيونهاي جراحي شكستگي فرو رفته :

1-    از نظر زيبايي مشكل ساز شده باشد.

2-    شكستگي فرو رفته مركب ( همراه با پارگي پوست سر است يعني شكستگي باز است  ) .

3-    شكستگي فرو رفته در جدار سینوس فرونتال

4-    شكستگي قاعده جمجمه : ( بازيلار )

2 نوع هستند :

الف : به دنبال تروماي جمجمه دچار شكستگي قاعده جمجمه مي شوند و دچار خروج خون يا  CSFاز بيني يا گوش-كبودي دور چشم و کبودی پشت گوش دارند .

ب : دسته دوم اختلال هوشياري شديد دارند و دچار خروج شديد خون از بيني و گوش مي باشند عروق بزرگ جمجمه پاره شده است كاري براي اين گروه نمي توان كرد . انتقال سریع انها به اتاق عمل فایده ای ندارد. بنابر این درمان این دسته علامتی است.

مثلاً اگر از بيني خون مي آيد تامپون بيني انجام شودخون تزريق شودو ... ولي در دسته اول كه شايعتر است اقدامات لازم عبارتست از:

توجه : اگر بيماري به دنبال تروماي جمجمه با خونريزي از گوش يا بيني مراجعه كرد به هيچ وجه نبايد داخل گوش يا بيني معاينه شود يا شستشو داده شود  يك گاز استريل روي محل خروج خون گذاشته و سر را به همان طرف قرار مي دهيم تا خون خارج شود.

ولي اگر خروج CSF داشته باشد به ازاي هر قطره CSF كه خارج مي شود يك حباب هوا وارد مغز می شود كه خطرناك است .

بنابراين سر بايد به طرف مفابل خروج CSF چرخانده شود تا خروج CSF کمتر شود. یا اگر CSF ازبيني خارج مي شود بايد در وضعیت نيمه نشسته ( سر 45 درجه بالاتر بيايد  ) قرار داده شود .

هنگام پوزیشن دادن  به سر بيمار بايد تروماي ستون فقرات گردني وجود نداشته باشد .

اگر مشگوك به تروماي گردني مي باشيد به سر بيمار دچار شكستگي قاعده جمجمه پوزيشن ندهيد .

توجه :  شما در صحنه حادثه پوزيشن به سر بيمار ندهيد چون در صحنه حادثه نمی توان شكستگي مهره هاي گردني را رد كرد .

توجه : به بيماران دچار تروماي سر اكسيژن با غلظت بالا برسانيد .

به ويژه در بيماراني كه به علت شكستگي قاعده جمجمه دچار خروج خون يا CSF از بيني يا گوش شده اند .

Rakon Eye ( چشم شبيه چشم راكن )

راكون آي : اگر كبودي اطراف چشم وجود داشته باشد مي تواند به علت شكستگي قاعده جمجمه باشد يا علت دیگری داشته باشد.

شكستگي در حال رشد : ( بيشتر در کودکان دیده مي شود )

اگر در راديوگرافي جمجمه شكستگي خطي باشد ولي فاصله بين دو لبه شكستگي بيشتر از سه میلی متر باشد شكستگي خطي دياستاتيك يا در حال رشد نام دارد .

شايع ترين عارضه اين نوع شكستگي پارگي دورا يا سخت شامه است .  كه مي تواند منجر به خونريزي داخل مغزي شود .

سي تي اسكن گرفته مي شود اگر ضايعات همراه در سي تی اسكن ديده شد بايد عمل جراحي شود و گرنه مرخص مي شوند و به پدر و مادر گفته مي شود كه 1ماه و 3ماه و 6ماه و 12ماه پس از ضربه مراجعه كنند و يك گرافي ساده گرفته شود و باگرافی اول مقايسه شود .

اگر دورا پاره شده باشد هر چه از تروما بيشتر بگذرد توده اي از محل شكستگي به بيرون رشد مي كند و در نهايت يك توده ضرباندار روي سر تشكيل مي شود كه نبايد آسپيره شود چون این توده بافت مغز است . اگر پس از 12ماه فاصله شكستگي يبشتر شده باشد ديگر خطري وجود ندارد .

ضايعات بافت مغزي دو دسته اند :

1-    ضايعات اوليه ضايعاتي هستند كه در همان لحظه تصادف و تروما ايجاد مي شود .

2-    ضايعات ثانويه بعداً ايجاد مي شود مثل تشنج-ادم مغزي-كاهش اكسيژن مغزي

 

ضايعات اوليه دو دسته اند :

1-    ضايعات فوكال ( موضعي )

الف : هماتوم

ب : كانتيوژن

ج ؛ هيگروم

2-   ضايعات منتشر

الف : تكان مغزي

ب : ضايعه اکسونی منتشر

 

ضايعات فوكال :

الف : هماتوم :

A – هماتوم اپي دورال كه بين استخوان جمجمه و سخت شامه ( دورا ) قرار دارند و باعث فشار روي مغز مي شوند . سير آنها بسيار سريع است  طي چند دقيقه تا يك ساعت بيمار دچار فتق مغزي ناشي از فشار می شود . كه در اين صورت غير قابل برگشت است .

شايع ترين نوع فتق  مغزي فتق آنكال است .

بيمار ابتدا سردرد بسيار شديد دارد و سپس آژیته شده و سپس مردمك همان طرف طرف میدریاز شده و اندامهاي طرف مقابل فلج شده و بعد مردمك طرف مقابل میدریاز شده و سپس اختلال هوشياري پيشرفت كزده و سپس حالت دکورتیکه و در آخرين مرحله حالت دسربره ( اکستنشن اندامها ) و سر انجام مرگ مغزي به شكل میدریاز دوبل بدون پاسخ به نور ايجاد مي شود .

توجه : هماتوم اپي دورال ناشي از يك ضربه مستقیم است و معمولاً با ضايعه دیگری در مغز همراه نمی باشد. پس انديكاسيون جراحي اورژانس و تخليه هماتوم دارد .

B – هماتوم ساب دورال :

هماتوم اپي دورال اگر دچار فتق نشده باشد 100% پس از تخليه بهبود مي بابد پس نكته مهم در هماتوم اپي دورال انتقال سريع به بيمارستان و جراحي فوري است ولي در هماتوم ساب دورال چون احتمال ضايعه مغزي همراه بيشتر است پیش آگهی از هماتوم اپی دورال بد تر است. مكانسيم ايجاد هماتوم ساب دورال اينرسي مغزي است .

C – خونريزي داخل مغزي :

اگر قطر هماتوم در مغز بيشتر از3 سانتي متر باشد يا حجم خونريزي به داخل مغز بيشتر از 30 سي سي باشد انديكاسيون عمل جراحي اورژانسي دارند وگرنه بيمار بشستري مي شود با سي تي اسكن سريال پيگيري مي شود اگر حجم خونريزي بيشتر شود عمل جراحي مي شود

ب : كانتيوژن : سلولهای مغزي له شده و نكروز مي شوند و درمان آن مثل هماتوم است .

ج : هيگروم : شديدترين نوع خونريزي مغزي است .

 

2- ضايعات منتشر :

الف : تكان مغزي (Concution )

شايع ترين حالت آن در بوكسورها به دنبال خوردن مشت به سر ديده مي شود كه چند ثانيه كاملاً بي هوش مي شود چون قطع ارتباط بین سلولهای مغزی ایجاد می شود بدون اینکه سلولهای مغزی دچار آسیب شوند.

توجه : اگر بيماري هوشیار مراجعه کند و سابقه بي هوشي كوتاه مدت پس از تروماي سر بدهد بايد 24 ساعت بستری و تحت نظر باشد .

ب : آسيب منتشر آکسونی : شديدترين نوع آسيب مغزي به دنبال تروماي سر است به دنبال اينرسي ايجاد مي شود ( به دنبال تصادف بيمار در هواپرت مي شود و چند بار مي چرخد و به زمين مي خورد حتي اگر سرش به جايی نيز نخورد به دليل نيروي اينرسي ناشي از چرخش در هوا دچار آسيب منتشر آکسونی مي شود كه به شكل ادم مغزي-خونريزي منتشر مغزي و ... می باشد.

اگر در 6 ساعت اول به بيمارستان برسند بايد هيپرونتیله شوند تا فشار مغزي كاهش يابد و اكسيژن بگيرند .

 

برخورد با بيمار تروماي سردر صحنه تصادف :

1-                  ABC ( بازكردن راه هوايي ، گرفتن رگ )

2-                  اگر تشنج كرد ديازپام IV تزريق شود .

3-                  احتياطات لازم جهت بي حركت کردن ستون مهره ها انجام شود .

4-                  در مرحله انتقال از صحنه حادثه به بيمارستان به هيچ وجه مانيتول تزريق نشود مانتيول پس از گرفتن سي تي اسكن بايد در بيمارستان شروع شود .

5-                  دگزا متازون نيز در اين بيماران توصيه نمي شود .

 

قفسه سينه را براي يافتن علائم تروما مثل كبودي ، تورم و تندرنس نگاه كرده و لمس كنيد . به بالا و پايين رفتن قفسه سينه به دنبال تنفس دقت كنيد .

در تنفس نرمال ، بالا و پايين رفتن قفسه سينه قرينه است . علائم تنفس غير طبيعي را جستجو كنيد . كه عبارتند از :

1- تو رفتگي عضلات فرعي تنفس  مثل تو كشيده شدن پوست بين دنده ها و بالاي كلاويكول هنگام تنفس

2- حركات پارادوكس يا متناقض قفسه سينه ( هنگامي است كه موقع عمل دم يك نيمه قفسه سينه به بالا حركت كرده و نيمه ديگر به پايين كشيده مي شود ) .

توكشيدگي عضلات فرعي تنفس ، نشانه وجود شرايطي

( معمولاً طبي ) در بيمار است كه ورود هوا به ريه و خروج آن را با مشكل مواجه كرده است .

حركات پارادوكس مربوط به شكستگي چندين دنده مي باشد كه منجر مي شود كه حركت قسمت دچار شكستگي قفسه سينه با حركت بقيه قفسه سينه هماهنگ نباشد . وجود كريپيتوس در قفسه سينه مربوط به شكستگي دنده مي باشد . قفسه سينه را از نظر وجود آمفيزم زير جلدي ، به ويژه در بيماران با تروماي بلانت ( غير نافذ ) شديد قفسه سينه لمس كنيد .

اگر بيمار از تنفس مشكل شاكي مي باشد و يا شواهدي از تروما به قفسه سينه دارد صداهاي تنفسش را گوش كنيد . براي گوش كردن ريه نياز به گوشي داريد .

در اينجا توضيح مي دهيم كه چگونه و كجاها را سمع كنيد :

- در ابتدا هميشه به خاطر داشته باشيد كه تقريبا در تمام موارد صداهاي ريوي از پشت قفسه سينه بهتر شنيده مي شوند . بنابراين اگر پشت بيمار قابل دسترسي مي باشد از پشت ،گوش كنيد .اگر بيمار را بي حركت ساخته ايد يا اگر بيمار در پوزيشن Supine قرار دارد از جلو گوش كنيد .

- ريه ها را در بالا ( قله ريه ) ، پايين ( قاعده ريه ) و روي راه هاي هوايي بزرگ ( خطوط ميداگزيلاري و ميد كلاويكولار) گوش كنيد .

- يا لباسهارا خارج كنيد يا گوشي را زير لباس بگذاريد . اگراز روي لباس گوش كنيد ممكن است صداي ناشي از مالش گوشي روي لباس را بشنويد .

- ديافراگم گوشي را محكم روي پوست بيمار قرار دهيد تا صداها را بهتر بشنويد شما بايد در سه ناحيه اي كه گفته شد ، صداهاي ريوي را سمع كنيد و ببينيد كه آيا صداهاي تنفسي وجود دارند يا خير ؟ اگر تشخيص داديد صداهاي تنفسي غير طبيعي است مجددا تنفس بيمار را ارزيابي كنيد و سپس مطمئن شويد كه بيمار اكسيژن دريافت مي كند و اگر لازم است تهويه كمكي را بر قرار كنيد .

شكم

شكم را براي يافتن تروماي واضح ، كبودي و خونريزي مشاهده كنيد .پس از اينكه تمام شكم را لمس كرديد ، براي گزارش يافته هاي خود ، از واژه هاي سفت  ، نرم  حساس يا متسع براي توصيف شكم استفاده كنيد . اگر بيمار هوشيار است از او بپرسيد كه آيا هنگام معاينه دردي احساس مي كند يا خير ؟

آسيبهاي واضح بافت نرم را لمس نكنيد و مراقب باشيد كه لمس شما با فشار زياد همراه نباشد .

لگن :

لگن را براي يافتن علائم واضح تروما ، كبودي و خونريزي مشاهده كنيد . اگر بيمار در ناحيه لگن درد ندارد به آرامي لگن را به طرف پايين يا داخل فشار دهيد . اگر حين معاينه متوجه حركت غير طبيعي يا كريپيتوس ، شديد يا بيمار احساس درد و تندرنس در لگن داشت ،‌ مي تواند نشانه تروماي شديد باشد .

آسيب هاي لگن و قسمت تحتاني شكم مي توانند منجر به خونريزي هاي شديد شوند . بنابراين مرتب رنگ پوست و علائم حياتي بيمار را كنترل كنيد و به بيمار حتما اكسيژن كمكي برسانيد .

اندامها :

اندامها را از نظروجود بريدگي ، كبودي ، تورم ، آسيب آشكار و خونريزي مشاهده كنيد . سپس هر اندام را از نظر دفرميتي ( بد شكلي ) لمس كنيد از بيمار بپرسيد كه آيا در اندامهايش درد دارد ؟

در ارزيابي اندامها ، نبض و عملكرد حسي و حركتي اندامهارابه شكل قرينه ارزيابي كنيد .

نبض : نبض هاي ديستال را روي پا ( نبض دورساليس پديس و تيبيال پوستريور) يا روي مچ دست ( نبض راديال ) چك كنيد . همچنين گردش خون را كنترل كنيد . رنگ پوست را در دستها يا پاها ارزيابي كنيد .آيا طبيعي است ؟ آيا رنگ پوست اندام دچار آسيب با رنگ پوست اندام مقابل تفاوت دارد ؟ پوست رنگ پريده يا سيانوتيك ممكن است نشانه خونرساني ضعيف به انتهاي اندام باشد .

عملكرد حسي انتهاي اندامها :

از بيمار بخواهيد چشم هايش را ببندد ، سپس به آرامي انگشتان دست و پاي بيمار را فشار دهيد و از بيمار بخواهيد كه بگويد شما چه كاري انجام داديد . عدم توانايي حس كردن در انتهاي اندامها ممكن است نشانه آسيب عصب در آن منطقه باشد .عدم وجود حس در انتهاي چند اندام ممكن است علامتي از تروماي نخاع باشد . مجددا كنترل كنيد كه ايا ستون مهره ها را بي حركت ساخته ايد يا خير ؟

عملكرد حركتي انتهاي اندامها :

از بيمار بخواهيد انگشتان دست و پاي خود را تكان بدهد ، اگر در يك اندام نتواند اين كار را انجام دهد نشانه آسيب استخوان ، ‌عضله و يا عصب در آن اندام مي باشد .

ولي اگر در چند اندام قادر به اين كار نباشد ميتواند علامتي از آسيب مغز يا تروماي نخاع باشد . حتماً احتياطات مربوط به طناب نخاعي را در صحنه حادثه انجام دهيد .

پشت :

پشت بدن بيمار را براي يافتن تندرنس ، بد شكلي و زخم باز مشاهده و لمس كنيد . اگر شما بيمار را روي تختة پشت  مي گذاريد حتما حين چرخاندن بيمار روي تختة پشت ، پشت بيمار را كنترل كنيد . هنگامي كه بيمار را روي يك پهلو مي چرخانيد تا پشت بدن را معاينه كنيد مطمئن شويد كه ستون فقرات خم نشود و در يك راستا باشد . به دقت ستون مهره ها را از گردن تا لگن از نظر وجود تندرنس و بد شكلي لمس كنيد .

علائم حياتي پايه و SAMPLE history:

پس از اينكه ارزيابي سريع شما در بيمار ترومايي تكميل شد ، نوبت به گرفتن علائم حياتي پايه وSAMPLE history ميرسد . علائم حياتي پايه اطلاعات مفيدي در مورد عملكرد كلي قلب و ريه هاي بيمار در اختيار ما قرار مي دهد . در بيمار با خونريزي ، مشكل گردش خون و مشكل تنفسي ارزيابي علائم حياتي پايه جزء مهمي از معاينه فيزيكي هدفدار مي باشد .

اگر پس از گرفتن علائم حياتي ، شرايط بيمارپايدار باشد ، بايد تا زمان رسيدن به بيمارستان ، علائم حياتي را هر 15 دقيقه كنترل كنيد . اگر شرايط بيمار شما نا پايدار است بايد تا زمان رسيدن به بيمارستان علائم حياتي را هر 5 دقيقه كنترل كنيد ، تا متوجه تغيير شرايط بيمار بشويد .

(جدول 5-8) تا (جدول 10-8) اطلاعات بيشتري در مورد علائم حياتي پايه فراهم مي كند . اگر علائم حياتي ظاهرا نرمال است دچار اشتباه نشويد و فكر نكنيد كه خطري بيمار را تهديد نمي كند . بدن توانايي هاي فوق العاده اي براي جبران كردن تروما يا بيماري شديد به ويژه در كودكان و بالغين جوان دارد .

بيماران دچار تروماي شديد يا بيماري جدي ممكن است در ابتدا علائم حياتي نسبتا نرمال داشته باشد . سر انجام بدن توانايي خود را در جبران كردن از دست مي دهد . كه مي تواند منجر به تغيير سريع در علائم حياتي به ويژه در كودكان شود .

در واقع افت سريع علائم حياتي به دنبال وارد شدن بيمار به مرحله عدم جبران ، اهميت و ثبت مداوم علائم حياتي پايه را آشكار مي سازد . براي بسياري از تكنسين ها ، اخذ شرح حال و تاريخچه ، مجموعه اي از سوالات گيج كننده به نظر مي رسد كه هيچ كمكي به بيمار نمي كند .

مخصوصاً در بيماراني كه مشكلات متعدد طبي دارند و اخذ شرح حال از آنها وقت گير بوده و اطلاعات مفيدي را فراهم نمي كند .